合理应用维d检测 提高骨质疏松患者依从性
2016-04-08 阅读数：3501
骨质疏松症被称为“沉默的杀手”，是我国重要的公共卫生问题之一。我国现有约9,000万骨质疏松患者，占总人数的7.1%，居世界首位。60岁以上老年人中，骨质疏松发病率占56%。随着我国步入快速老龄化阶段，其发病率仍将进一步上升，预计到2050年我国骨质疏松患者将增至2.21亿 。
当前，我国骨质疏松治疗水平已取得长足发展，但依然存在着低就诊率、低治疗率、治疗依从性差等问题，如何通过早期监测治疗效果，提高患者依从性，从而降低致残致死率仍是临床医生关注的重点。
近年来研究表明，维生素d（vit d）既与众多骨性并发症如佝偻病、骨质疏松、骨软化症等相关，也与肿瘤、癌症、肝脏疾病以及糖尿病等代谢性疾病有着密切关系。作为一种脂溶性类固醇，vit d的基本化学结构是胆固醇，其主要形式包括维生素d2（钙化醇，vit d2）和维生素d3（胆骨化醇，vit d3）。vit d的天然来源主要是阳光暴露内源性生成，而人体内“储存的”vit d为血清25羟维生素d（25 (oh)d），在需要时可以被肾脏转化激活为vit d的代谢物——骨化三醇（1,25 (oh)2d）。
目前尚无关于vit d的官方指南，以及被广泛认可的vit d判读标准。通常，临床上以25(oh)d的浓度来评判vit d是否充足。全球一般把vit d不足浓度判定为＜30 ng/ml （75 nmol/l），这是基于健康的参考值，是目前要求的临床治疗需达到的最佳浓度。30ng/ml的制定基于三大证据——最大pth抑制、最大小肠钙吸收，以及临床随机双盲试验中显示出对骨健康的益处；美国内分泌协会最新《维生素d缺乏评估、防治指南》（2011）中推荐以20 ng/ml（50 nmol/l)作为判断标准。对比其它实验室指标， 25(oh)d可在血清中保持稳定，在室内放置24小时结果依然准确，37℃下可保持稳定一周， 有利于同一份标本在一段时间内进行复测。
针对从vit d检测中受益的高风险人群，专家已达成一致性意见，认为vit d检测应于基线及3个月间隔期进行，直至获得理想浓度。建议检测vit d的人群包括：有骨量丢失或高风险的患者，包括骨质疏松、骨软化/佝偻病、骨折等骨骼疾病；内源性vit d生成不足的人群，如长期卧床、日光照射减少或黑皮肤患者；以及vit d代谢不正常的患者。
另外，即使考虑了体重和基础水平矫正因素，患者服用vit d补充剂后，对25(oh)d 吸收的个体差异仍较大，因此在服用vit d补充剂前后进行检测很有必要。一项入组60名年龄≥ 65岁女性的随机双盲对照实验发现，在服用vit d补充剂6个月后，仍有37%的患者vit d水平不足，因此进行间歇性的vit d检测便于医生指导患者补充调整剂量，增加患者依从性，有效指导临床治疗。
vit d检测25(oh)d水平的难点在于vit d具有天然疏水性，与维生素d结合蛋白（vdbp）紧密结合，从中释放比较困难。25(oh)d很难100%的被提取出来，而且对于不同vdbp浓度，各平台的标准化差异、批间差异都很大。对于vit d现在仍未有明确的临床检测要求，很多已发表文章所使用的检测方法存在缺陷。临床医生应特别重视检测的标准化和一致性，尤其在解读25(oh)d检测结果时，需慎重考虑检测方法。
无论从临床还是技术层面评估vit d检测方法，准确性和精密度均是最重要的评估标准，因此要求检测平台可以实现lc-ms/ms标准化，具有有效的样本孵育，对体内vdbp 水平不同的患者都能提供准确结果，拥有高度批间一致性和精密度，以及良好的功能灵敏度，能够正确识别vit d高度缺乏患者，以便辅助临床医生大剂量补充治疗。
